020律师网工伤认定表 🦈 申请 🍀 事 🐘 项填写指南
在工伤认定表中，申，请 🪴 事项是至关重要的直接关系 🌸 到工伤认定的结果。为，了确保申请事项填写准确无误请遵循以下指 🌾 南：
1. 受害 🦟 人基本信息
姓名：填写受害 🌺 人的 🦟 真 🍀 实姓名。
身份证号：填写受 🌵 害人的身份 🐬 证号 💐 码。
出生年月：填写受害人的出 🦋 生年月 🐦 ，格式为年月 🌷 “日”。
性别 🦄 ：填写 🐟 受害 🪴 人的性别，为“男”或“女”。
联 🐎 系方式：填写 🍁 受害人有效的联系电话和地址。
2. 工 🐅 作信息
工作单位：填写受害人受 🦍 伤时所在的 🐬 单位名称。
工 🌼 种：填写受害 🦁 人受伤时所从事的工 ☘ 作类型。
入职时间：填写受害人入职该单位的日期，格式为“年月日 🌻 ”。
伤害发生时间：填写受害人受伤的具体时间，格式为 🐟 “年 🦈 月日时分”。
伤害地点：填写 🌳 受害人受伤发生的地点。
3. 事 🐘 故 🐋 情况 🐼
事故经过：详细描述受害人受伤事故发生的经 🐴 过，包括时间、地、点具体 🌺 情况等。
原因分 🐕 析分析：事故发生的原因，包括受害人的责 🕊 任、用人单位的责任 🐈 以及其他相关因素。
4. 伤 🌻 害部位 🌻 和程度 🕸
受伤部位 🌻 ：填写受害人受伤的具体部位。
伤害程度：根据医疗机构出具的诊断 🐞 书，填，写受害人受伤的程度包括轻伤、重伤和 🌺 死亡。
5. 赔 🍀 偿 🦢 要求 🌳
医疗费 🐛 ：填写受害人因工 🐠 伤造成的医疗费用。
误工费：填写受害 🐶 人因工伤造成的误工时间及误工费。
交通费：填写受害人因工伤治疗往 🐼 返交通费用。
护理 🐶 费：填写受害人因工伤需要护理产生 🌷 的费用。
其他费用：填写受害人因工伤 🌳 产 🐈 生的其他合理费用。
注 💮 意要 🦋 点
填写 🐝 申请事项时，务，必真实准确不 🦋 得隐瞒或虚报信息。
字迹清晰 🦈 端正，使用黑 🐶 色或蓝色笔书写 🐋 。
以上信息填写完成 🍁 后，需要由受 ☘ 害人本人 🐯 或其代理人签名并按手印。
工 🐳 伤认定表申请事项填写模板 🦁
1. 基 🌸 本信 🕷 息 ☘
职 🐦 工 🦈 姓名 🌵
身 🐯 份 🐞 号 🐧 码
工 🐒 作单 🦈 位 🐋
联 🐳 系 🐅 方式
2. 事 🦋 故发 🌻 生情况 🌼
事故发生时间 🐬
事故发生 🐋 地 🐟 点 🐒
事 🐱 故经过及原因
事故 🐒 造成的后果 🌹
3. 职 🌺 工情 🦆 况 🐕
年 🌸 龄 🦊
工 🌼 龄 🐱
职 🌼 业
岗 🦁 位 🦅
4. 单位 🐡 情 🐳 况
名 🐋 称 🦉
地址 🐬
法定 🦢 代表人
联系 🌴 方式
5. 申 🐼 请事 🪴 项 🦅
申请工伤认 🌾 定 🕷
申请工伤保险 🐬 待 🐟 遇
其他 🦋 相关 🌸 事项（如请假 🦉 、医疗费用报销）
6. 证据材 🌾 料
职工本 🐈 人陈述
单位 🌴 事 🐛 故调查报 🌸 告
医疗 🕊 证 🦊 明
工 🦟 资证明
其 🐧 他 🐯 相关证 🐟 据
7. 注意 🐡 事项 🦋
填写 🌾 时要准确完 🐴 整，不得 🌳 有遗漏或涂改。
申 🐎 请事项要明 🐧 确具体。
证据 🐝 材料 🌸 要真实 🌷 有效。
申 🦢 请表需经本人 🐬 和单位 🦄 签字确认。
工伤 🕊 认定申 🦟 请书中申请事 🌲 项如何填写
一、申 🌲 请事项类 🐈 型
工伤认定申 🌷 请事项主要包括以下几种类型：
1. 认定 🐯 工 🐼 伤 🌵
2. 变更 🕸 工伤等级
3. 终 🐱 止工伤
二、申请事项填写要点 🦈
1. 认定工伤 ☘
事故基本信 🐬 息：包括事故发生时间、地、点经过等。
工作关系证明：提供与用人单位存在的劳动关系 🐡 证明材料，如劳动合同、社会保险缴费 🌷 记录 🐋 等。
受伤 🌸 证 🦍 明：提供伤情诊断证明、住院记 🐋 录等材料。
劳动场所证据：提供事故发生在劳动场所的证明材料，如工作证、出勤记录等 🐼 。
职业病证据：对于职业病，提供职业病诊断 🐎 证明、接触职业病因素证明等材料。
2. 变更 🦊 工伤 🌹 等级
原工伤等级：填写原被认定工伤的等级 🍀 。
变更原因：说明申请变更工 🌵 伤等级的理由，如伤情加 🌿 重、康复情况改善 🌺 等。
变更依据：提供支持变更工伤等级的医学 🦟 鉴定、劳动能力鉴定等材料。
3. 终止 🍀 工 🐕 伤 🦁
终止原因：说明 🌴 申请终止工伤的 💐 理由，如伤情已痊愈、劳动能力恢复等。
终止依据：提供支持终 🌷 止工伤的医学鉴定、劳动能力鉴定等材料。
三、注意 🕊 事项
申请事项填写要准 🦅 确、完、整真实 🦆 ，不得隐瞒或伪造事实。
提供的材料要真实有效，与申请事项相 🕸 关。
申 🦉 请书的内容应条理清晰，语，言简练避免 🐴 使用专业术语。
申请书应由申请 🕷 人本人或其授权代理人 🐱 签名。
